解剖特征
1、从肺尖到肺底观察肺部，在每个水平上比较左肺和右肺。
除肺血管的白线外，肺看起来应该等同于黑色，即充满气体。正常胸片中，清晰可见纵隔边缘，偏侧膈边缘，和心脏后的血管；膈和心膈角清晰。
图1PA位胸片
图2侧位胸片
2、观察纵隔，很大程度上由心脏占据。需检查常见的解剖结构。包括：
*心脏轮廓
*肺腧出道
*主动脉弓
*气管
若是PA位投影，并且胸部扩张良好，可对心胸比(CTR)进行有效性评估。CTR应≤50%。
3、观察肺动脉及其分支
其外观依据正常的生理改变和病理生理而改变。
图3标记处显示左肺动脉弓在左主支气管上。
4、观察主动脉
主动脉是弹性的动脉，随着年龄的增长，会失去弹性。在正常的年轻人群中，降主动脉左外侧缘不可见，因为其直接位于脊柱前。老年人群中，主动脉可能增长和变宽，从而发生偏离，通常是左移。常见管壁钙化。
图4主动脉的年龄相关改变。
5、观察气管
位于颈部中线。在主动脉弓的水平，通常偏离右侧；主动脉伸长和扩张时，更应强调这点。
6、检查胸壁的软组织，通常是对称的
二、胸片是临床医生诊疗的常用手段，胸部常见病X片总结如下：
正常胸部正位片
正常胸部侧位片
右肺上叶大叶性肺炎（右上肺以水平裂为界，见大片状密度增高影）
右肺中叶大叶性肺
右肺中叶大叶性肺炎1侧位片（胸部正位片示右肺下野片状模糊影，边界不清，右心缘显示不清楚；胸部侧位片示相当于右肺中叶内侧段位置见一三角形致密影，边缘平直，尖端指向肺门。）
右肺中叶大叶性肺炎2正位片
右肺中叶大叶性肺炎2侧位片（正位片示右中下肺野大片状影，上缘平直，相当于水平裂位置，下缘不清，右心缘显示不清楚；侧位片示相当于中叶位置——三角形致密影，尖端指向肺门，边缘平直。）
支气管肺炎（双侧下肺野中、内带肺纹理增多，并见散在小斑片状模糊影。）
左侧气胸（左侧肺被压缩向肺门部收缩，外围为透亮的无肺纹理区，侧胸壁处可见胸膜念连。）
左侧气胸（左肺上野外带可见沿胸壁走行的弧形透亮影，被压缩的肺边缘呈细线状。）
双侧胸腔少量积液（双侧肋膈角变钝、消失。）
右侧胸腔中量积液（右下肺野片状致密影，上缘呈凹面向上的弧形。）
右侧胸腔大量积液（右侧肺野呈大片状致密影，气管及纵膈向左侧移位。）
双肺浸润行肺结核（双上肺有浸润、增殖及钙化病变，右上肺见一空洞，双下肺小斑点状模糊阴影为支气管播散灶。）
右肺浸润型肺结核（右中上肺野可见渗出性病变、薄壁空洞及钙化灶。）
右上肺浸润型肺结核（右上肺锁骨去下见不规则斑片状、增殖性病变及钙化点。）
左上肺结核球（左上肺团块状影，边界清楚，壁呈环形高密度，周围有结节状增殖灶及条索状纤维化。）
右侧中心型肺癌合并右肺上叶膨胀不全正位片
右侧中心型肺癌合并右肺上叶膨胀不全侧位片（正位片示右侧肺门见一巨大肿块影，右肺上叶密度增高，体积缩小，水平裂向上方弧形移位，与肿块下缘形成横置反“S”状；侧位片见右上叶缩小，水平裂及斜裂向心性移位。）
右侧周围型肺癌1正位片
右侧周围型肺癌1侧位片（胸部正位片示右肺中野不规则肿块影，边缘毛糙，有分叶。胸部侧位片示肿块位于右肺上叶前段。）
右侧周围型肺癌2正位片
右侧周围型肺癌2侧位片（胸部正位片示右肺中野见一类圆形肿块，密度均匀，边缘光滑锐利，边缘可见凹陷切迹。）
左侧中心型肺癌合并左上叶肺不张正位片
左侧中心型肺癌合并左上肺叶不张侧位片（正位片见左侧肺门部肿块影，侧位示左肺上叶体积缩小，密度增高，斜裂向前上方移位。）
左侧周围型肺癌1正位片
左侧周围型肺癌1侧位片（左侧中肺野孤立肿块影，边缘清楚，形态不规则，呈分叶状，密度欠均匀。）
左侧周围型肺癌2正位片
左侧周围型肺癌2侧位片（左肺下叶后基底段见一巨大肿块影，其内有凹凸不平的空洞形成，洞壁厚而不规则。）
三、胸片中不可医院和急诊科最常用的影像学检查方法。虽然放射科医生负责影像学检查的最后报告，但很多胸片首先是由非放射科医生判读。所有医生都应当能够快速准确地鉴别多种关键发现，以便确定患者是否需要接受紧急治疗。图1是一名大量气腹的患者，肝脏和脾脏外缘清晰。
图1
一旦气体进入到脏层和壁层胸膜之间的胸膜腔即造成气胸。原发性自发性气胸患者没有任何基础肺部疾病，也没有诱发因素，而继发性自发性气胸患者有基础肺实质疾病（如慢阻肺或肺间质纤维化）。在胸片上，气胸表现为一条不连续的阴影线，其外侧没有肺纹理（图2箭头）。气胸好发于肺尖，即肺的非重力依赖区域。然而，在平卧位胸片中，气胸可能位于肺底或前内侧。对比吸气相与呼气相的胸片可能有助于诊断。
图2
张力性气胸指胸膜腔内蓄积的气体造成正压。当受损肺组织形成单向活瓣，造成气体只能进入而无法离开胸膜腔，即产生张力性气胸。根据临床表现做出张力性气胸的诊断，包括气管向对侧移位，同侧叩诊过清音，同侧呼吸音降低，颈静脉充盈以及低灌注。典型的影像学表现包括同侧肺塌陷（图3白色箭头）伴肋间隙增宽，以及纵隔向对侧移位（图3红色箭头）。如果张力性气胸发生在左侧，则左侧膈肌降低；若发生在右侧，肝脏的影响限制了膈肌的降低。
图3
纵隔积气指纵隔结构中存在游离气体。纵隔积气最常见于食道或邻近肺泡创伤或医源性损伤。在胸片上游离气体可能勾勒出解剖结构。常见表现包括勾勒心影的透X光细线（图4白色箭头），纵隔内纵向走行的气体，支气管壁双影征，或右侧肺动脉周围透光区域（即“动脉周围戒指征”）。在侧位胸片上胸骨后区域最容易发现气体征象。纵隔积气的气体位置是固定的，不会移至最高点。
图4
气道异物最常见于儿科患者。异物最常见于右侧支气管主干，这是由于右侧支气管位置偏向后侧，与主气管形成的角度较小，且直径较粗。异物密度决定其在胸片上是否容易发现。如果异物造成部分梗阻，可以出现局灶性过度充盈；如果为完全梗阻，则可出现肺不张，这些是气道异物的间接征象。图5显示嵌在一名儿童右侧主支气管的耳环。
图5
气腹指腹腔内气体，最常见原因为腹腔脏器穿孔。气体将蓄积在腹腔的重力非依赖区域。若为直立位胸片，气体将会在肝脏、脾脏和肠管与膈肌之间形成黑色的半月形（图6箭头所示）。为保证气体移动充分，在拍片前患者应保持直立位至少5分钟。有时，X片中可见Rigler征，即双壁征（为肠壁内外气体形成的征象）。
图6
心包腔内液体蓄积可造成心包积液。心包积液的典型胸片表现为心影增大，即所谓烧瓶状心脏。如图7。但是，如果液体迅速蓄积，心脏增大可不明显。其他表现包括胸腔积液，偶尔可见心包钙化。
图7
急性呼吸窘迫综合征定义为急性起病，PaO2/FIO2≤mmHg，胸片双侧浸润影，以及肺动脉楔压≤18mmHg或没有左房压升高的临床表现。胸片上最常见的表现为双侧非对称性实变伴支气管气像（如图8箭头所示），主要位于周边。间隔线及胸腔积液并不常见。渗出期的早期表现包括双侧实变，并可掩盖肺血管纹理。这些病变可以演变为更弥漫的非对称性实变影。在随后的纤维化阶段可能出现弥漫性间质改变。如果患者存活，多数影像学异常表现在10~14天后开始消散。
图8
胸主动脉瘤是指超过正常升主动脉、主动脉弓或降主动脉直径50%的瘤样扩张，其中以降主动脉瘤最为常见。胸片最常见表现为纵隔影增宽（图9白色箭头），主动脉球增大，气管移位（红色箭头）。其他影像学表现包括主动脉双影（分别代表真腔和假腔），沿主动脉走行出现局灶性突出，以及降主动脉和升主动脉直径不一致。
图9
膈疝即膈肌缺损导致腹腔内容物进入胸腔内。多数情况下膈肌缺损发生在左侧，其原因可能与左侧膈肌较为薄弱或肝脏的保护作用有关。胸片可见双侧膈肌不对称，或膈肌水平改变（图10箭头）。胸腔内出现充气气管或鼻胃管有助于确诊。腹腔实质脏器一旦疝入胸腔，则表现为蘑菇形均质致密影。膈肌麻痹或肺减容手术后患者可能误诊。
图10
充血性心力衰竭是一种临床综合征，是指患者心脏泵出的血不能满足组织代谢需求。胸片可出现多种典型表现。其一为心脏增大，后前位胸片显示心胸比例增加超过50%（图11白线）。肺组织周边可出现KerleyB线，为小叶间隔增厚的结果。胸水增多可使肋膈角变钝（红色箭头）或导致大量胸腔积液。肺水肿可以造成双侧肺纹理增加，并呈肺门周围或蝙蝠翅状分布。肺毛细血管压增加导致上叶血管直径与下叶血管相等或更粗，即头侧化（cephalization）。
图11
吸入性肺炎是口咽部细菌或胃内容物吸入肺内导致的感染。吸入性肺炎与吸入性肺泡炎不同，后者由吸入物的直接化学损伤导致。胸片典型表现为双侧中下肺区域的致密影（如图12所示）。急性期可出现一过性浸润影或肺叶实变，而慢性误吸可表现为团块影。
图12
连枷胸为至少3根肋骨2处或多处骨折造成胸壁节段的矛盾运动。在吸气相，由于受到胸腔内负压的影响，受累节段回缩。连枷胸通常见于胸部严重钝性创伤患者。根据胸片评估肋骨骨折可能非常困难，有时需要拍摄多角度斜位片，并密切
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