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来源：影享国际
作者：李晓璐
01临床病史62岁，男性。主诉：头晕、恶心1年，呕吐、低热2周。现病史：1年前因头晕、恶心外院检查发现三脑室、双侧侧脑室内多发占位。PET-CT提示恶性可能。中医治疗4个月，其后未行进一步治疗。2周前，患者头晕加重，并呕吐数次。近2周患者偶有体温偏高，37.5℃左右。无肢体抽搐、肢体活动障碍。入院后诉双下肢乏力，小便失禁一次。既往史：（-）。查体：T36.8℃；P88次/分；R17次/分；BP/85mmHg；心肺腹(-)；神经系统专科检查示神清，精神一般，言语回答稍迟缓，记忆力、定向力下降，行走不稳，余(-)。
02影像检查T2WI矢状位
T1WI横断位
DWI横断位
T1WI+C增强扫描横断位
T2WI/FLAIR横断位
03解读1.下列对该病例的影像特征不正确的是：A.脑室室管膜弥漫软组织影增厚B.T1WI呈等低信号C.T2WI呈稍高信号D.病变周围水肿明显E.病变周围水肿不明显F.增强扫描中度均匀强化答案：EMRI显示双侧侧脑室、第三脑室室管膜弥漫软组织影增厚，T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈稍高信号，增强扫描强化较均匀，病变周围水肿明显，占位效应相对不明显。2.最可能的诊断为：A.淋巴瘤B.室管膜瘤C.脉络丛乳头状瘤D.转移瘤E.巨细胞星形细胞瘤F.多形性胶质母细胞瘤答案：A病变位于侧脑室、三脑室室管膜，其弥漫性生长方式并非室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤的典型表现，首先考虑淋巴瘤，除此之外，还需与以下疾病鉴别：①肺癌（尤其小细胞肺癌）、黑色素瘤、乳腺癌等恶性肿瘤发生室管膜下肿瘤播散；②胶质瘤等发生室管膜下种植；③髓母细胞瘤、生殖细胞瘤等发生室管膜种植。该患者为老年男性，病程1年，既往PET未发现其他部位恶性肿瘤证据，影像学提示病变占位效应相对不明显，未见到定位于脑实质内的肿物，故首先考虑淋巴瘤。04诊断术中所见：进入侧脑室后，可见肿瘤，位于三脑室及双侧侧脑室壁，弥漫生长，主体结构在左丘脑枕，约4×3×2.5cm，灰黄色，边界不清，血供一般。术后病理：（第三脑室肿物）弥漫性大B细胞淋巴瘤（non-GCB型），伴退变坏死，局部见多核瘤巨细胞。免疫组化结果显示：AE1/AE3(-),LCA(3+),CD20(3+),CD79α(3+),PAX5(3+),MUM1(2+),BCL2(3+),BCL6(+),CD10(-),S(+),ALK(-),CD15(-),CD3(-),CD30(-),CD4(-),CD5(3+),Ki-67(+60%)。
05讨论中枢神经系统淋巴瘤多发生于幕上（60%-80%），以额、颞、顶叶常见，深部灰质核团常受累，病变群集于脑室周围、灰白质交界处，常累及并横过胼胝体，常毗邻室管膜表面，沿室管膜蔓延，可累及软脑膜或硬脑膜（更常见于继发性淋巴瘤）。肿瘤形态多样，可单发或多发，可呈边界清楚生长或浸润性生长。平扫CT典型病例呈高密度，也可呈等密度，增强CT多呈中度、均匀性强化。MRI表现为T1WI均质低信号，T2WI呈均匀等/低信号，DWI可见弥散受限，增强扫描呈显著均匀强化，MRS显示NAA峰减低，Cho峰升高。上述影像学特点可因还则会免疫状态不同而变化，免疫力低下者，可伴有中心性出血、坏死改变。本例主要表现为双侧侧脑室、第三脑室室管膜弥漫性病变，累及软脑膜，MR信号特点符合淋巴瘤的典型表现，病理证实为弥漫大B细胞淋巴瘤。总结中枢神经系统原发淋巴瘤，为CNS少见肿瘤。中枢神经系统淋巴瘤多发生于幕上（60%-80%），以额、颞、顶叶常见，深部灰质核团常受累，病变群集于脑室周围、灰白质交界处，常累及并横过胼胝体，常毗邻室管膜表面，沿室管膜蔓延，可累及软脑膜或硬脑膜（更常见于继发性淋巴瘤）。肿瘤形态多样，可单发或多发，可呈边界清楚生长或浸润性生长。平扫CT典型病例呈高密度，也可呈等密度，增强CT多呈中度、均匀性强化。MRI表现为T1WI均质低信号，T2WI呈均匀等/低信号，DWI可见弥散受限，增强扫描呈显著均匀强化，MRS显示NAA峰减低，Cho峰升高。上述影像学特点可因还则会免疫状态不同而变化，免疫力低下者，可伴有中心性出血、坏死改变。本例主要表现为双侧侧脑室、第三脑室室管膜弥漫性病变，累及软脑膜，MR信号特点符合淋巴瘤的典型表现，病理证实为弥漫大B细胞淋巴瘤。
作者简介：李晓璐，医学博士，年毕业于北京协和医学院，现为中医院影像诊断科住院医师。
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