越来越多的危重病人免疫功能低下。急性低氧性呼吸衰竭（ARF）主要是由于肺部感染，是ICU入院的主要原因。确定ARF的病因增加了生存的机会，但可能是非常具有挑战性的，因为潜在的疾病、治疗和感染结合在一起形成了复杂的临床图像。另外，可能有不止一种传染原，并且肺部表现可能与传染性和非传染性感染有关。临床或微生物学证明的细菌性肺炎占免疫功能低下患者ARF病例的三分之一。建议尽早进行抗生素治疗，但将引起病原体识别的机会降低到约50％。病毒是严重呼吸道感染的第二大最常见原因。呼吸道样本中病毒的阳性测试未必表明该病毒在当前的急性疾病中的作用。侵袭性真菌感染（曲霉菌，毛霉菌和布氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）约占严重呼吸道感染的15％，而寄生虫很少在免疫功能低下的患者中引起严重的急性感染。
近年来，免疫系统低下的重症患者的比例已上升至所有ICU入院人数的约三分之一。免疫功能低下的患者包括接受长期（3个月）或大剂量（0.5mg/kg/天）类固醇或其他免疫抑制剂的患者，实体器官移植患者，最近5年内需要化疗的实体瘤患者或自诊断和接受治疗以来的任何时间都患有血液系统恶性肿瘤，以及原发性免疫缺陷患者。导致这一趋势的因素包括癌症治疗的积极性和持续时间的增加，更多地使用器官和造血细胞移植，并引入用于治疗诱导特异性免疫缺陷的类固醇保护剂的自身免疫性疾病和自身炎症性疾病。因此，现在预期许多患者会因免疫缺陷而存活很多年，从而使他们有遭受严重感染的风险。
严重的呼吸道感染是免疫受损患者的重症监护病房（ICU）入院的主要原因，这些患者有发生低氧血症的急性呼吸衰竭（ARF）和脓毒症的风险。必须在进行广泛调查以确定肺部受累的原因的同时，实施支持生命的干预措施。无法确定ARF的病因与死亡风险更高。此外，识别病原体对于免疫受损患者的抗菌管理至关重要。然而，病因学诊断极具挑战性，因为感染的影响与潜在疾病和治疗的影响相结合，从而产生了极其复杂的临床图像。此外，有些患者并发感染多于一种，而另一些患者则具有类似感染的非传染性ARF原因。此外，纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗（FOB/BAL）通常用于诊断，但可能导致低氧血症患者进一步呼吸恶化。具有高灵敏度和特异性的非侵入性诊断测试的发展（例如，在血液，血浆，痰，尿，或鼻拭子）已经消除了FOB/BAL需要在一些患者中。这些非侵入性测试的实用性正在评估中，有望为临床医生提供其他工具来诊断这些复杂的患者。
一般注意事项
免疫功能低下的患者中的ARF可能是由于一种以上的病毒，细菌，真菌或寄生虫感染引起的。此外，非感染性因素可能会引起ARF，应常规检查。
现有的危重免疫功能低下患者的肺部疾病治疗指南强调了获得有效诊断样品的重要性。但是，通常在收集样品之前立即开始抗菌治疗。结果，仅在约一半的细菌性肺炎患者中发现了致病性病原体。在这些情况下，对临床，实验室和影像学研究结果的详细分析可以提供有价值的诊断方向。然而，细菌性肺炎的发生频率可能被低估了，因为许多病例是非典型的，因此逃脱了识别。另一方面，非感染性肺部异常可能被错误诊断为临床记录的感染。
表中显示的基本规则1个为确定肺浸润的原因和选择适当的诊断策略提供有用的指导。对于免疫功能低下的ARF患者，病原学评估的第一步是临床评估。我们主张使用助记符DIRECT（表2）基于呼吸道症状发作后的天数，免疫缺陷的类型（图1），X线模式，评估临床医生的经验，临床发现以及高分辨率计算机断层扫描（HRCT）发现（图2）。这些变量中的大多数都可以在床边轻松评估，并且它们的分析通常将可能的病因学数量限制为两个或三个。应根据需要进行其他侵入性和非侵入性检查。诊断策略应针对要寻找的疾病的预测概率进行调整，以控制诊断结果。重要的是，FOB/BAL的适应症正在发生变化，以避免使患者暴露于潜在的不良事件中（表1）。当FOB/BAL被认为是强制性的时，应在最佳监测下进行，并且应使用高流量氧疗纠正低氧血症。应该仔细评估插管的风险，因为它与更高的死亡率有关。引入无创检测，尤其是基于下一代测序（NGS），转录组学和蛋白质组学的检测，可能会减少对FOB/BAL的需求。然而，需要更新的研究来确定其对低氧ARF的危重免疫功能低下患者的确切诊断率。BAL的诊断性能应报告在特定病例的特异性表现（在器官移植受者中出现ARF伴有双侧毛玻璃样混浊，而在发热性ARF的中性粒细胞减少症患者中肺泡实变不明确），或在特定的ARF病因中（相对于细菌感染）侵袭性真菌感染），或怀疑患者具有传染性或非传染性来源的ARF（即与药物相关的肺毒性，潜在疾病引起的肺浸润等）。
细菌性肺炎
细菌性肺炎约占癌症患者ICU入院的30％。取决于免疫抑制的类型，发病率从5％缓解诱导化疗急性白血病化疗后肺癌至30％后变化。发病率肾移植后是肺移植后30％，心脏或肝脏移植后10％和5％。脾切除术也增加了发生肺炎的相对风险，尤其是包囊细菌。脾切除术后的患者应接种肺炎球菌，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌疫苗。
所有类型的免疫抑制都是经典细菌性肺炎的危险因素，住院社区获得性肺炎（CAP）的五分之一患者的免疫功能低下。长期类固醇治疗（≥10mg/d的泼尼松当量，≥3个月）是免疫抑制的主要原因。中性粒细胞减少症还伴有更高的细菌性肺炎风险，特别是在深度和长期（中性粒细胞/μL，持续7天以上）时。重症肺炎的危重癌症患者中约有10％患有中性粒细胞减少症。淋巴细胞减少症也与肺炎风险增加相关。体液免疫抑制和低球蛋白血症是细菌性肺炎的危险因素，尤其是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。除免疫抑制外，患者可能还有与细菌性肺炎和假单胞菌肺炎相关的其他因素，例如结构性肺病[慢性阻塞性肺病（COPD）或支气管扩张]，糖尿病，吸烟和酗酒。
据报道，由于诺卡氏菌，奈瑟氏球菌，红球菌和Q发热引起的肺炎的特定危险因素（伯氏柯氏杆菌）。Nocardiosis与血液系统和实体恶性肿瘤，大剂量类固醇疗法和TNFα拮抗剂疗法相关。脑膜炎奈瑟氏菌感染的危险因素是鼻咽运输和补体缺乏。造血干细胞或实体器官的受体中已有红球菌性肺炎的报道。军团菌已在癌症患者以及接受全身性糖皮质激素或生物疗法的患者中得到描述。
出现非特异性症状（例如咳嗽，呼吸困难，发烧，痰液产生和胸膜炎）的患者应考虑细菌性肺炎。但是，免疫缺陷患者的症状通常会变钝。脓毒症性休克和/或急性呼吸窘迫综合征可能并发细菌性肺炎。胸部X光片和HRCT的发现并不明确，包括大叶实变，肺泡或间质浸润，空洞和/或胸腔积液。肺外表现提示感染军团菌或诺卡氏菌。诺卡氏菌可以传播到血液，皮肤，骨骼，关节，视网膜，心脏和/或中枢神经系统。
肺炎链球菌，肺炎克雷伯菌和嗜血杆菌属是最常见的致病性病原体。应考虑假单胞菌属，肠道革兰氏阴性杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。多药耐药（MDR）病原体在免疫功能低下的患者中更为常见。在一项研究中，他们引起了与呼吸机相关的下呼吸道感染的72％。支原体，军团菌和衣原体的数据稀少此种群中的物种。
细菌性肺炎的常规非侵入性检查包括痰液采样，血液培养和尿液抗原检测。痰革兰氏染色很少提供信息，并且痰细菌培养物的产量较低，尽管可以通过最佳采样和不使用先前的抗生素治疗来提高。气管内抽吸物更有可能再现病原性微生物，并且在插管后立即恢复的微生物不可能仅反映定植。在恶性肿瘤和ARF患者中，一项随机对照试验报告说，仅采用无创检测（包括痰液采样）的策略并不逊于FOB/BAL。在接受CAP的患者中，尿抗原检测对肺炎链球菌敏感度为61％，特异性为39％，而嗜肺乳杆菌的相应值为63％和35％。也有入院CAP血培养5-14％，尽管当肺部受累程度重更高的收益率已经被报道。据报道，通过呼吸道样本上的聚合酶链反应（PCR）进行细菌鉴定可提供高达81％的敏感性，并可能优于CAP患者的标准培养，尤其是先前使用抗生素的患者。胸水培养的诊断率约为35％，但使用血液培养瓶可达到60％。
诺卡氏菌病的诊断需要特定的培养基和PCR。根据血液和脑脊液培养诊断出脑膜炎奈瑟氏菌感染。红球菌在普通培养基上很容易生长。血清学检查是诊断Q热的基石。
实时PCR（RT-PCR）产生定量信息，可以帮助区分定植和感染。PCR可用于检测抗性基因，从而指导最初的抗生素治疗。正在开发诸如NGS之类的新工具来鉴定呼吸道样本中的细菌，真菌和病毒，并可能改善对伴随感染的诊断。实时宏基因组学还有望快速鉴定引起细菌性肺炎的病原体。
肺炎的初步经验治疗应遵循临床实践指南和局部耐药模式。免疫受损患者的严重肺炎仍然经常致命。在一项针对癌症患者的研究中，其中75％患有感染性休克，医院死亡率为64.9％。
分枝杆菌性肺炎
HIV，糖尿病，癌症或实体器官移植（SOT）等免疫功能低下的患者以及接受全身性类固醇或TNFα拮抗剂治疗的患者，活动性结核病的风险会增加。
与CAP相比，分枝杆菌感染的症状更加隐蔽，包括持续咳嗽，淋巴结病，发烧，盗汗和体重减轻。免疫功能低下的患者可能只有一种或几种轻度症状，例如持续发烧，即使这种微生物在肺外的传播很普遍。HRCT的发现包括粟粒状结节，空洞，小叶中心芽结节结节，合并，纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。空洞和小叶中心芽状结节通常位于上叶。
肺结核的诊断基于对痰标本（涂片和培养物）或单个FOB标本的抗酸杆菌的证实。培养需要使用Lowenstein–Jensen培养基，并且应对第一个样品进行PCR检测。假阴性培养很普遍。据报道，对痰液进行的PCR检测具有89％的敏感性和99％的特异性，在痰涂片检查结果阴性的患者中，其对应的检测值分别为67％和99％。在HIV阴性的患者中，PCR可能比在HIV阳性的免疫功能低下的患者低。腺苷脱氨酶和IFN-γ是结核病的标志物，可以在胸膜液中测量。干扰素-γ释放试验（IGRA）和结核菌素皮肤试验（TST）用于检测潜伏性结核。必须联合使用结核病药物。有建议表明，类固醇疗法可能会降低结核病和ARF的重症患者的死亡率，尽管还需要进一步的数据。结核病和ARF患者的死亡率为50％至70％。
非结核分枝杆菌（NTM）种类是结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。NTM通常是环境中普遍存在的自由生存生物。迄今为止，已经鉴定出种NTM物种。NTM引起的人类疾病分为四种临床综合征：慢性肺部疾病，淋巴结炎，皮肤病和传播性疾病。传播疾病的危险因素与结核病相似，包括HIV感染，类固醇，TNFα拮抗剂，糖尿病，癌症和SOT。患者出现咳嗽，乏力，不适，虚弱，呼吸困难，胸部不适，并偶尔咯血。在播散性疾病中发现的肺外表现包括关节炎，腱鞘炎，皮肤病变和胃肠道表现。发烧和体重减轻比结核患者少见。由于NTM存在于环境中，因此它们在非无菌呼吸标本中的存在并不一定表明其在引起肺部疾病中的作用。美国胸科学会（ATS）/美国传染病学会（IDSA）对NTM肺部疾病的诊断标准如下：合适的射线照相结果；两种痰培养阳性或一种BAL阳性样品或其他NTM证据，例如具有兼容的组织学特征的阳性肺活检培养。在传播性疾病中，应在特殊介质上进行血液培养。分枝杆菌培养物必须保存至少6周。应将疑似受累部位的骨髓，液体或组织样本送去进行特殊染色的培养和组织学检查。治疗依赖于抗生素的组合。治疗的持续时间取决于NTM的类型和表现。
病毒性肺炎
常见的社区获得性呼吸道病毒（CARV）可能在免疫功能低下的患者中引起严重且可能致命的ARF（表3）。CARV包括流感病毒，副流感病毒（PIV），呼吸道合胞病毒（RSV），鼻病毒/肠病毒和人间质肺病毒（hMPV）。
流感是由甲型和乙型流感病毒引起的，特征是每年的季节性流行病和零星的大流行病爆发。世界卫生组织估计，每年的流感暴发影响到万人，其中万人去了医疗保健场所，近一百万人入院。在重症流感患者中，有12.5％的免疫功能低下，其死亡率是非免疫功能低下患者的2.5倍。
在接受流感治疗的患者中，有10％的免疫功能低下。RSV感染通常是季节性的，对免疫力低下的患者构成与流感病毒相似的严重风险。在接受HCT的患者中，多达12％的患者发现RSV感染，其中三分之一进展为下呼吸道感染，这在约30％的病例中是致命的。PIV引起的呼吸道疾病与RSV相似。危重血液病患者的鼻咽拭子分别有11％和2.5％发现RSV和PIV。在一项HSCT接受者的前瞻性研究中，PIV-3占病毒性呼吸道感染的71％。该病毒通常是在社区中获得的，并由工作人员带入移植病房，在这里它可能类似其他机会性感染，从而给诊断带来挑战。hMPV与RSV密切相关，在年长和/或合并症的患者中经常引起严重的感染，需要机械通气。鼻病毒/肠病毒是皮科病毒科，一年四季都在传播，并逐渐被认为是免疫功能低下患者下呼吸道感染的原因。在重症血液病患者中，鼻病毒/肠病毒是ICU入院时检测到的最普遍的病毒（56％）。
病毒性肺炎的危险因素与细菌性肺炎的危险因素重叠，重症肺炎患者常见的合并感染。类固醇治疗，血液系统恶性肿瘤，淋巴细胞减少，老年和HCT与病毒感染密切相关。冬季和春季有一个季节性的分布高峰期。症状和影像学研究结果并不特定于病毒感染，尽管细菌性肺炎更常见于弥漫性的发展模式，但细菌感染中的变化会发生重叠。主要发现是斑片和磨砂玻璃图案。诊断取决于对各种样品中病毒的鉴定。可以通过基于酶免疫测定（EIA），免疫荧光或PCR的培养，血清学或快速诊断测试来鉴定CARV。分子扩增技术已大大取代了细胞培养，成为检测和鉴定临床样品中病毒的主要手段。PCR现在是参考标准诊断测试。IDSA建议对所有出现呼吸系统症状急性发作的免疫功能低下的患者进行流感检测。基于PCR的诊断可在2-3小时内同时检测出多种呼吸道病毒。这些新的敏感方法提高了识别更广泛病毒（如鼻病毒）的能力，应仔细评估其临床意义。不确定性仍然围绕最适合检测每种病毒（进行鼻/咽拭子，BAL，mini-BAL，细胞病理学或肺活检）的样品类型。选择采样技术时的重要考虑因素是患者的临床状况。在接受机械通气的患者中，即使上呼吸道标本的流感检测呈阴性，也应收集气管内抽吸物或BAL液。在一项以BAL作为参考标准的肺病房患者研究中，鼻咽PCR检测的阳性和阴性预测值分别为88％和89％。当在呼吸道中鉴定出病毒时，将定植与感染区分开可能是具有挑战性的。但是，流感病毒的存在通常表示感染。在RSV感染中，血液检测可能会有所帮助，因为在三分之一的肺部RSV感染的HSCT患者的血浆样本中检测到RSV-RNA，并且其结果差。
世界卫生组织（WHO）和疾病控制与预防中心（CDC）都推荐奥司他韦为流感的一线药物。除非有其他情况的强烈指示，否则不应使用全身性类固醇。在严重疾病患者中，尽管最佳病程尚不确定，仍应适当延长治疗时间。应考虑在此阶段进行抗病毒耐药性检测，因为免疫功能低下的患者出现耐药性和病毒脱落时间延长的风险更高。有人建议采用静脉内免疫球蛋白和利巴韦林进行RSV治疗，但尚无公开证据表明该治疗可使患者受益。在最近的流行病学研究中，危重血液病患者的CARV患病率与CAP人群相似。然而，CARV的存在使死亡率增加了一倍。异基因HSCT接受者死于CARV感染的风险特别高。在患有最严重形式流感的免疫功能低下的患者中，三分之一需要ICU入院和机械通气，五分之一有致命后果。
在免疫功能低下的患者中，最常见于全身病毒感染的病毒是DNA病毒。引起肺炎的疱疹病毒包括单纯疱疹病毒1和2（HSV-1，HSV-2），水痘带状疱疹病毒（VZV）和巨细胞病毒（CMV）。已知疱疹病毒会建立终生感染，并且在免疫抑制发作期间通常可以重新激活。腺病毒科包括人类腺病毒（HAdV）A至G，每种病毒都会产生不同的临床模式。在免疫功能低下的患者中，HAdV可能导致威胁生命的多器官损伤。随着免疫抑制的改变，危险因素会随着时间而改变。病毒感染最常见于T细胞缺陷患者，尤其是那些服用大剂量类固醇（≥20mg/d，≥4周）或接受T细胞耗竭的异基因HSCT或阿仑单抗或氟达拉滨。病毒感染可能是社区获得性感染或机会性感染，可能是由于潜伏感染的重新激活引起的，可能是来自移植供体的，也可能是来自移植受者的（例如，当血清阴性患者从血清阳性的供体接受固体移植后，CMV重新激活）。血清反应阳性的接受者从血清反应阴性的接受者处接受HSCT。内源性激活似乎是严重免疫功能低下患者病毒性疾病的主要原因。
在具有免疫抑制作用的患者中，取决于病原体和免疫抑制程度，全身性病毒感染的表现差异很大（表4）。当涉及肺部时，呼吸道症状是非特异性的（呼吸急促和/或呼吸困难，低氧）。肺部浸润通常表现为铺路石，毛玻璃不透明，微结节和/或固结。对CMV肺炎的明确诊断需要肺炎的临床症状并通过病毒分离，快速培养，组织病理学，免疫组织化学或DNA杂交技术鉴定肺组织中的CMV。可能的CMV肺炎定义为肺炎的临床症状和/或体征，结合病毒分离，快速BAL液体培养或BAL液体中CMVDNA定量检测CMV。但是，尚未建立CMVDNA负载的可靠截止值。此外，CMV脱落可能发生在下呼吸道，因此，无症状感染患者的CMVDNA负荷可能较低。另一方面，BAL液中CMVDNA阴性检测具有％的阴性预测值，因此，假设采样令人满意，CMV肺炎除外。水痘-带状疱疹病毒(VZV)肺炎通常可以根据典型的皮疹进行诊断，尽管在严重免疫抑制的患者中可能无法发展。在BAL液中几乎总是可以复制VZV。
HSV肺炎的诊断更具挑战性，因为重症患者的血液，唾液或咽喉中的活化经常发生。因此，在下部气道中检测到HSV可能仅表明气道受到污染而没有实质性侵犯。诊断取决于BAL液中的HSV检测和BAL细胞中特定核内含物的证实。纤维支气管镜检查可见肉眼可见的支气管病变，尽管很少。
在亚临床阶段，需要进一步的研究来改善系统性病毒感染的早期检测。需要阐明免疫缺陷影响宿主抵抗病毒感染的方式。在治疗领域，应更好地确定抗病毒药物预防的最佳适应症和持续时间，并应评估新的免疫疗法和分子靶向方法对全身性病毒感染的潜在影响。活组织检查和BAL液中定量实时PCR的使用是积极研究的重点，可以使CMV肺炎和定植分化。抗病毒药物和免疫调节是主要的治疗工具。
侵袭性真菌感染
真菌性肺部感染的三个最重要的原因是吉氏肺孢菌，曲霉和隐球菌。吉氏肺孢子虫是一种空气传播的病原体，从无症状携带者传播到免疫功能低下的宿主。主要危险因素是会削弱T细胞免疫力的疗法，包括类固醇；急性淋巴细胞白血病；HSCT和SOT；许多原发性免疫缺陷。曲霉菌是引起肺部和鼻窦感染的霉菌。危险因素主要包括严重和长期的中性粒细胞减少，急性髓细胞性白血病，HSCT，大剂量类固醇治疗以及长期损害T细胞反应的药物或状况。侵袭性曲霉病（IA）最常见于暴露于大量真菌的患者，例如在建筑工地。在一项研究中，SOT后12个月IA的累积发生率为0.7％，在肺移植接受者中最高。在HSCT接受者中，在12个月时的发生率为1.6％。隐球菌属。是会影响T细胞介导的反应障碍的患者的肺和中枢神经系统的酵母。新甲壳虫和隐球菌占隐球菌大多数情况下。休眠生物的重新激活可能是肺受累的主要机制。肺隐球菌病的危险因素包括恶性肿瘤，HSCT，SOT，肝硬化，慢性肾脏疾病，慢性肺部疾病，糖尿病以及类固醇或TNFα拮抗剂的治疗。在SOT接受者中，隐球菌约占侵袭性真菌感染的8％，总发生率为0.2-5％。粘膜炎在血液系统恶性肿瘤患者和HSCT接受者中引起侵略性侵袭性感染。镰刀菌主要影响血液系统恶性肿瘤和HSCT接受者，并累及肺和鼻窦。其他肺真菌感染见表5。
患有肺部真菌感染的患者表现出非特异性症状，例如发烧，咳嗽，呼吸困难，胸膜痛和/或咯血。肺外症状可能有助于怀疑浸润性真菌病。在IA中，HRCT显示具有结节征，基于胸膜的楔形固结或肿块的大结节。毛霉菌病和IA具有临床和放射学方面的发现，但应怀疑存在窦窦受累，伏立康唑治疗之前或HRCT的晕轮征象出现逆转时，要考虑毛霉菌病。在吉罗威氏肺炎中，HRCT显示双侧毛玻璃混浊在顶点处占主导地位，而周边则很少。肺隐球菌病最常见的发现是孤立的或稀疏的，定义明确的，非钙化的结节，通常是基于胸膜的。
侵袭性真菌感染（IFI）分为已证实的（通过组织病理学，细胞病理学或培养物鉴定出的感染迹象和真菌），可能的（基于宿主因素，临床标准，显微镜，培养物，半乳甘露聚糖抗原[GM]）或可能是吉罗威克氏肺炎（PJP）的诊断依赖于通过免疫荧光和定量PCR鉴定病原体（理想情况下是在BAL液上并在诱导痰中进行）；血清BDG检测可能有助于在临床情况和PCR结果之间存在差异的困难情况下，或者当PCR结果位于灰色区域时，要在定植和感染之间做出区别。在一项对HIV阴性免疫受损患者的研究中，对BAL液进行定量PCR的敏感性为87％，特异性为92％，有助于区分感染和定植。根据荟萃分析，血清BDG检测的敏感性为95％，特异性为86％。在IA（图S1）中，BAL显微镜检查和培养显示出分支的菌丝菌丝。曲霉属生长在2-5天，但培养产量低。当由于血液系统恶性肿瘤，HSCT或SOT怀疑高危患者发生IA时，建议进行血清曲霉PCR和GM检测（图1个）。PCR和GM测试可以对BAL比血清流体表现得更好，尽管FOB/BAL完成后其风险/利益比需谨慎决定。建议在高危患者中进行血清BDG检测，但不是针对IA。年的一项系统评价发现，诊断IA的敏感性和特异性分别为血清GM的81.6％和91.6％，血清BDG的76.9％和89.4％，而PCR的77-88％和75-95％特异性。毛霉菌病可通过样本显微镜检查，培养和/或组织病理学诊断。免疫组织化学是％敏感和％特异性的。毛藻属真菌既不含BDG也不含GM，对于HRCT发现与IFI一致的患者，这些检测结果均为阴性，因此表明存在毛霉菌病。但是，可能会伴有曲霉菌感染。隐球菌性肺炎的诊断，无论是孤立的还是累及中枢神经系统，都依赖于通过显微镜观察病原体或培养脑脊液，血液和/或痰液，其中隐球菌在2-3天内生长。隐球菌抗原测定法对HIV阴性患者的敏感性低于对HIV阳性患者的敏感性：据报道，在HIV阴性免疫力低下的隐球菌性肺炎患者中，其值为56-83％。
PJP用甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基恶唑处理。目前不建议在HIV阴性患者中使用重度类固醇疗法，但正在一项随机对照试验（NCT）中对其进行评估。IA用伏立康唑治疗。毛霉菌病的一线治疗是脂质体两性霉素B，尽管伊沙康康唑是有效的替代选择。严重的隐球菌性肺炎需要两性霉素B和氟胞嘧啶，然后是氟康唑。伏立康唑或两性霉素B可控制镰刀菌感染。
正在开发新的诊断方法，以允许在真菌感染患者中以更高的灵敏度进行早期诊断。与培养物相比，对毛霉菌特异性抗原或T细胞的测定以及毛霉菌PCR已显示出良好的敏感性和特异性，且阳性率更高。在IFI患者中，质谱检测胰腺真菌血清二糖的敏感性分别为侵袭性念珠菌病和IA，诊断敏感性分别为51％和64％，更高的特异性分别为87％和95％。对于毛霉菌病，该测试对诊断的贡献与定量PCR相似。
尽管存活率随着时间的推移有所改善，但IA仍然是HSCT后致命的并发症。在对因IA引起ARF的血液系统恶性肿瘤患者的回顾性研究中，1年死亡率为72％。移植受者的死亡率为49.4％，HSCT后（57.5％）高于SOT（34.4％）。PJP在HIV阴性患者中比在HIV阳性患者中更容易致命，在HIV阴性患者中，死亡率差异很大，从18％到50％不等，具体取决于潜在疾病。最后，据报道肺毛霉菌病患者的死亡率高达66％。
寄生虫感染
许多寄生虫会在免疫功能低下的患者中引起呼吸道感染（表6）。如果不及时治疗，两种最常见的弓形虫（Toxoplasmagondii）和斯特氏菌（Strongyloidesstercoralis）会导致相当大的死亡率。
促进弓形虫再激活的因素包括T细胞免疫力受损，HIV感染，血液系统恶性肿瘤，HSCT和SOT。异基因HSCT后，16％的患者常规血液PCR阳性，6％的患者患有浸润性疾病。接受血清阴性移植的血清阳性异体HSCT接受者的风险最高。可用于SOT接收者的数据表明利率较低。血清反应阴性接受者从血清反应阳性供体获得弓形虫的风险取决于器官类型，在心脏移植后最高。关于实体瘤患者的数据很少，但是接受癌症化疗的患者中弓形虫病的报道很少。
在免疫功能低下的患者中，发烧可能是弓形虫病的症状，可能会发展为多器官功能衰竭。传播的弓形虫病的症状是非特异性的。经常会累及肺和中枢神经系统，并可能发展为肝炎，心肌炎和脉络膜视网膜炎。其他特征包括淋巴细胞减少，血小板减少，横纹肌溶解和乳酸脱氢酶升高。在罕见的孤立肺部感染病例中，这种表现可能类似间质性肺炎，PJP或CMV肺炎。CT可能显示大叶实变，毛玻璃混浊和小叶间隔增厚。血清学检测在免疫功能低下的患者中不可靠，但对于先前的血清阴性患者可能有用。诊断取决于对血液和BAL液体样本的PCR以及对染色的BAL液体涂片的显微镜检查。在一项针对移植接受者的研究中，血液PCR的敏感性为90％。该治疗包括至少6周的乙胺嘧啶，磺胺嘧啶和亚叶酸诱导，然后进行减量维持治疗。累及肺播散弓形体病的预后严峻，ICU患者其死亡率为78％。
固醇链球菌是一种线虫，它通过皮肤与含有幼虫的土壤接触而感染人类。流行程度在各个地理区域都不同，非洲，南美和亚洲是高流行地区。全球可能有1亿人被感染。在工业化国家，从流行地区返回的移民，游客和军事人员中可见到强线虫病。在美国的一组肾脏移植患者中，9.9％的固醇链球菌血清反应阳性。风险因素包括赤脚走路，从事与皮肤接触的工作以及卫生条件差。
当慢性感染的患者被免疫抑制时（尤其是接受类固醇的患者），或者被免疫抑制的患者发展为急性类圆线虫病时，就会发生固醇链球菌高感染综合征（SSIS）。这导致幼虫过度增殖，并扩散到包括肺，肝和脑在内的末端器官。HTLV-1感染也是SSIS的主要危险因素。患者表现出非特异性呼吸道症状，例如咳嗽，发烧，咯血，哮喘和ARF。胃肠道症状包括肠梗阻和出血。胸部成像可能显示结节性，网状或肺泡混浊，这可能反映了水肿，出血和肺炎的合并症。革兰氏阴性脓毒症是SSIS的常见并发症，因为幼虫入侵肠壁会促进细菌易位。在SSIS期间，可能在体液（例如痰液，BAL和胸膜液和/或腹膜液）中发现丝状幼虫。大多数具有免疫能力的患者都存在血液嗜酸性粒细胞增多，但免疫功能低下的患者可能不存在血嗜酸性粒细胞，在其中血清学检测也不可靠。考虑到SSIS的非特异性表现，鉴别诊断范围很广，包括肺出血，ARF和脓毒症的所有原因。
伊维菌素是一线治疗。持续治疗直至最后一次阳性粪便样本后2周，以覆盖整个自动感染周期。如果不及时治疗，SSIS总是致命的，据报道在ICU患者中死亡率为60％。
结论
随着癌症患者的生存率提高和突破性疗法的发展，越来越多的危重患者免疫受损。严重的细菌性肺炎，其次是病毒，真菌和寄生虫感染，是导致急性低氧血症性呼吸衰竭的主要原因。当需要入住ICU时，死亡率很高。潜在的免疫缺陷知识和全面的临床放射学评估知识可以通过针对最可能的传染源并决定采用侵入性还是非侵入性方法来指导诊断策略。越来越复杂的非侵入性诊断工具避免了侵入性方法有时会遇到的临床恶化，现在已经可用或正在评估中（例如，实时PCR，下一代测序和转录组学）。
HSV单纯疱疹病毒，VZV水痘带状疱疹病毒，CMV巨细胞病毒，PCR聚合酶链反应，BAL支气管肺泡灌洗，CSF脑脊液，EIA酶免疫法
表5侵袭性真菌感染：临床特征和诊断工具。
H＆E苏木精和曙红，GMS葛罗麦六甲胺银，PAS高碘酸Schiff，HSCT造血干细胞移植，SOT实体器官移植，艾滋病获得性免疫缺陷综合症，HRCT胸部高分辨率CT成像，BAL支气管肺泡灌洗，GM半乳甘露聚糖，BDGβ-葡d葡聚糖，硒灵敏度，SP特异性，PCR聚合酶链反应，AML急性骨髓性白血病，ALL急性淋巴细胞白血病，HIV人类免疫缺陷病毒，TMP/SMX甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑，TNF肿瘤坏死因子，中枢神经系统中枢神经系统，脑脊液脑脊液
---IntensiveCareMed.Feb;46(2):-.doi:10.7/s---5.
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