病史摘要
患者男，57岁。发现双肺多发病灶8天，打新冠疫苗前后发热4次。/07/01外院胸部CT示：双肺弥漫斑点灶，考虑尘肺可能性大。
职业：打石头20余年。个人史：吸烟30余年，1-2包/每天，少量饮酒。
否认糖尿病、高血压、甲亢、肝炎。否认疫区旅居史。
PET/CT影像图
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PET/CT检查
影像诊断：1.肝脏及脾脏代谢弥漫性异常增高；骶骨左侧及左侧髂骨局部骨质破坏，代谢异常增高；综上，考虑为淋巴瘤。
2.双肺弥漫性粟粒结节，代谢轻微增高，结合职业史，考虑为尘肺
病理诊断：考虑增殖型结核或结节病
实验室检查结核感染T细胞检测：T-SPOT阳性反应。结合临床，综合考虑为结核感染。
需鉴别的疾病：淋巴瘤
诊断要点及思路
本例为中老年男性患者，主要症状为发热。PET/CT表现为多个脏器受累，包括肺、肝、脾及骨。18F-FDG-PET/CT提示双肺弥漫斑点灶，部分代谢增高，肝、脾见代谢弥漫性增高，部分骨局部见代谢增高灶，CT对骨破坏的检出，需要其骨质密度改变达到一定程度，此例不明显，可能处于病变早期，骨骼周围软组织也无受累表现。
结合本例患者多年粉尘接触史，就此，该病例诊断焦点以一元论还是多元论展开讨论。一元论：此病例多个器官累及，需鉴别结核及淋巴瘤。多元论：肺部病变应鉴别尘肺与结核或淋巴瘤浸润，余肝、脾及骨病变需鉴别结核及淋巴瘤。
淋巴瘤可累及淋巴结及结外器官，包括肺、肝、脾及骨，病变广泛。肺内的淋巴瘤可表现为代谢增高的结节肿块、肺实变、浸润支气管及血管周围或弥漫分布的粟粒结节等。本例病患全身多器官受累，除肺内病变外，同时肝脏、脾脏代谢弥漫性增高，部分骨代谢增高，此病例与淋巴瘤表现非常相似，应警惕淋巴瘤可能。
综上，依旧较难鉴别结核与淋巴瘤。
本例，中老年发病，不仅无典型结核中毒症状，病变内也无钙化表现。这些特点导致很难正确诊断为结核。
肝、脾代谢弥漫性增高，在结核表现中更是少见。
骨结核在病变早期，CT可以没有或仅有轻度骨质密度改变，但在PET上却可以表现出明显高代谢灶；淋巴瘤也可有类似表现。
近年来，结核发病率又有升高倾向，临床症状相对不典型，诊断具有一定困难。本例全身结核广泛播散，累及多个脏器及骨骼，较为罕见。18F-FDG-PET/CT对结核诊断特异性相对不高，应结合临床症状、实验室检查及既往史综合判断，提供可取得病理结果的高代谢病灶以明确诊断。
以上文章参考PET/CT疑难病例精解（第2版，主编姚稚明李方王铁）
作者简介
郭秀梅
核医学科执业医师
毕业于湖南中医药大学医学影像专业，曾于广州医院参加住院医师规范化培训，熟悉常见病的影像诊断，包括PET/CT，DR，CT，MRI。对疑难疾病有一定的诊断思路。熟悉CT三维后处理，包括冠脉后处理，各种血管重建，骨重建等。
（文章来源于厦门高尚医学影像诊断中心
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