导言
本章介绍评估和制定哮喘和间质性肺病（ILD）患者运动处方的背景和特殊考虑。以下内容将提供关于在这一重要人群中建立锻炼项目的疾病特征、症状、治疗和细微差别的认识。该案例研究提出了一个持续哮喘症状的患者，并提供了评估和肺康复（PR）经验的概述。
哮喘运动康复案例
（H）是一位46岁的禁烟女性，10年前有成人哮喘和过敏性鼻炎的病史。她体重87公斤（磅），身高厘米（65.7英寸），体重指数（BMI）为31.2公斤/平方米（中度肥胖）。最近，她经历了一次“哮喘发作”，并拨打了。她通过急诊室入院并住院5天，无需插管或机械通气。住院前，她又两次到急诊室就诊，病情恶化。自4个月前出院以来，她一直抱怨自己尚未康复，无法恢复正常活动。她说自从住院以来体重增加了10磅。她有显著的焦虑史和长期的临床抑郁症。她接受药物治疗，每月看一次精神病医生。病例研究-哮喘报告自入院以来焦虑明显，担心再次发作哮喘。自从住院以来，她一直相对久坐不动。
估计（H）的运动耐力小于半个街区，在水平面上行走，她的呼吸困难级别为3-4级。当她走上一段楼梯时，经常需要停下来喘口气。她不想带狗每天散步了。她公开表示在街区里走来走去，害怕回不了家。报告说她平均每年有两到三次恶化，需要长期口服皮质类固醇。她目前每天服用20毫克强的松。根据需要，给她开了吸入性皮质类固醇（ICS）和长效β2-受体激动剂（LABA）以及短效β2-受体激动剂（SABA）的联合用药。她的胃食管反流病（GERD）得到了很好的治疗。没有矫形外科问题或使用任何辅助设备。她有一个个性化的哮喘行动计划（AAP）和几个呼气峰值流量表（PEF），她在出院时从医生那里得到。她现在也不使用。她也承认，她的保健医生跟她讨论过监测她的症状以发现变化的重要性，并提前通知她，以避免去急诊室。她要求帮助恢复每天遛狗。此外，她觉得通过回顾她的药物和使用PEF，她可以从中受益。
患者接受指导，按照推荐标准进行两次6分钟步行测试（6MWT），两次测试之间休息20分钟。观察病人不正确两个动作，一个吸入短效β2-受体激动剂（SABA）,一个是吸入沙丁胺醇。吸气和行动之间很差的协调性，在吸气过程中给药。她早晨没有测试ICS和β-受体控制或剂量，因为她认为使用这些药物几乎没有任何益处。未规定氧气供应量。她走了米（.5英尺），休息了44秒。氧饱和度在6MWT前为96%，6MWT后为98%。静息心率（HR）为88bpm，增加到bpm。她将呼吸困难评定为（C-R）4级，腿部肌肉疲劳评定为（C-R）3级，并伴有非常轻微的腰痛。没有使用噘嘴呼吸，肩膀轻微抬高，没有被观察到使用辅助肌肉。平衡良好，步态平稳。未评估安全问题。评估测试完成后可听见轻度至中度喘息，并在测试后5分钟内解决。肺功能检查结果见表一。
表一：肺功能检查结果
该患者参加了为期8周的PR计划，包括有人监督的锻炼、个性化教育和每周与心理医生的同伴心理社会支持课程。PR团队提供关于吸入药物和技术、峰值流量表和雾化器使用的个性化教育。提供给药和PEF设备的使用Teach-back方法，以确保理解和技能。患者被要求每天在家进行PEF测试，并将日志进行回顾和讨论。此外，还讨论了急性发作的预防，并开发了个性化的AAP。
在2周的监督训练后，患者被提供一个家庭锻炼计划和指导，以跟踪她的活动。她的家庭锻炼计划包括每周两次使用自由重量进行力量训练，并带狗每天散步，因为这是在最初评估时确定的患者重要目标。
监督运动包括抗阻训练和有氧运动，每周两次，持续8周。抗阻训练包括三次上肢运动和两次下半身从坐姿和站姿。运动训练概述见表二和表三。以下练习用于力量训练：肩部推举、二头肌卷曲、侧边外侧抬高、腿部伸展、髋屈肌抬高和腿筋卷曲。她还使用手摇功率车进行训练，并在跑步机上行走。她的训练目标是使用3-6级别的呼吸困难和肌肉疲劳分类量表（C-R）将症状限制设定为一个标准。
表二H的每周平均有氧耐力训练
表三H抗阻训练进展
鼓励H在运动前10-15分钟使用沙丁胺醇泡芙，并以较低强度热身5分钟。她还被鼓励延长冷身，包括以较低的强度额外步行5分钟。在呼吸室内整个训练过程中，她的氧合保持在90%以上。她的背痛很轻，没有妨碍她的进步。
H在运动前10-15分钟开始使用沙丁胺醇泡芙，症状有所改善。她决定购买一台跑步机，在她为期8周的PR期间在家里使用，以支持在水平地面和气候控制的环境中行走更长时间。在医生的监督下，口服全身皮质类固醇剂量逐渐减少，并最终在训练中途退出。
总而言之，康复后评估显示，她的6MWT增加了70m（.7ft）。步行显著改善，强度水平1.5-2.8英里/小时，长达35分钟。此外，抗阻水平和持续时间从基本的5分钟提高到15分钟。她发现小组支持和帮助能够更好地应对和管理健康值变化。她选择每周参加运动后与康复团队成员保持联系，已获得更好的支持。值得注意的是，自我效能感和标准化的呼吸困难评分在锻炼后显著改善。抑郁评分有一定的改善，但仍保持升高。
描述、患病率和病因
哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病。全球哮喘倡议（GINA）指南支持通过喘息、呼吸短促、胸闷和咳嗽等呼吸症状的阳性病史来确认诊断，这些症状随着时间和强度的变化而变化，表现为可变的呼气气流限制。症状和气流阻塞的变化通常由运动、过敏原或刺激性接触、天气变化或病毒性呼吸道感染等因素触发。哮喘仍然是一个主要的公共卫生问题。世界卫生组织（世卫组织）估计，全球有3.34亿人患有哮喘，其中大多数生活在中低收入国家。
准备性健康筛查、病史和体检
哮喘的诊断是通过病史、体格检查和肺功能的客观评估。评估症状模式和气流限制的证据是确诊哮喘的关键。
尽管没有症状或肺功能在正常范围内，气道高反应性和慢性气道炎症仍可能持续存在。喘息、胸闷、呼吸短促和咳嗽是常见的症状，通常会自发或通过适当的治疗解决。根据GINA，一些哮喘患者的身体状况会正常。Dougherty和Fahy认为，伴随听诊的喘息是最常见的异常生理表现。哮喘预后差的因素有很多，其中包括哮喘症状不受控制、SABA使用率高、ICS使用不足、计量吸入器使用不正确、肥胖和GERD等合并症以及主要的心理或社会经济问题。一些数据表明，即使是患有轻微疾病的患者也可能限制或避免可能被视为引发哮喘症状的活动。运动和剧烈运动在急性或进行性慢性哮喘症状恶化时减少并不少见。
哮喘的诊断、治疗和症状控制在开始运动和体力活动之前至关重要。患者应避免已知的触发因素，并坚持处方药物。哮喘治疗的目标是控制症状，支持正常的体力活动，防止病情恶化。哮喘患者被指定为常规使用的控制或维持药物，以减少气道炎症，控制症状，并降低未来恶化的风险和肺功能下降的威胁。GINA指南建议使用ICS和白三烯受体拮抗剂（LTRA）来减少气道炎症。加入吸入的SABA、LABA和抗胆碱能支气管扩张剂（即抗毒蕈碱拮抗剂或长效毒蕈碱拮抗剂[LAMA]）以缓解气流限制。专家一致支持在需要时使用缓解剂或救援药物（SABA）缓解所有患者和那些经历运动性支气管痉挛（EIB）的患者。当症状持续或恶化时，尽管进行了优化治疗（BOX1），仍使用附加疗法治疗严重哮喘。
BOX1：运动对成年哮喘的益处
以下是对成年哮喘患者的锻炼益处：
改善焦虑抑郁情绪
提高生活质量
减少恶化事件
提高单位时间耗氧量最大值
改善无症状天数
症状监测和哮喘行动计划的使用
使用AAPs已被GINA确定为急性发作预防的关键组成部分，并推荐用于所有哮喘患者。目前还没有研究或建议使用AAP分期指导基于症状控制的体力活动。AAPs是由患者和提供者开发的一套书面指令，用于识别恶化的哮喘症状。行动计划指示帮助患者紧急修改治疗方案，并在必要时寻求适当的医疗护理。患者和他们的提供者合作制定计划，包括在症状增加时调整或添加药物的建议。让患者参与到治疗决策中已经证明可以改善依从性和哮喘的预后。
AAPs可以包括颜色类别来象征症状控制的阶段（图1）。哮喘症状通常在绿色区域内得到很好的控制。黄色区域表示小心，因为咳嗽和/或喘息增多的症状控制得不太好，活动耐力可能降低。建议改变药物以缓解和控制症状。红色区域很严重，代表最严重的呼吸障碍。当患者在这个区域内接受评估时，通常意味着症状无法对先前的治疗调整做出反应，管理难以捉摸，需要进行急性护理干预。在此期间，应推迟运动，直到症状控制得以恢复。
图1哮喘行动计划(ReprintedwithpermissionfromtheAsthmaandAllergyFoundationofAmerica.)
目前还没有研究或建议使用行动计划或PEF来指导基于症状评估的运动强度。一旦诊断出哮喘，建议进行PEF监测，以评估药物治疗反应长达3个月。监测PEF也可能有助于早期发现病情恶化，主要是在“对气流限制的感知差”的患者中。肺功能，定义为一秒钟用力呼气量（FEV1.0），并没有显示出与成人和儿童哮喘症状有良好的相关性。因此，GINA建议对一些严重哮喘患者和那些对气流限制感觉受损的患者进行长期的PEF监测。
由于哮喘恶化，气道炎症和多余分泌物的清除可能需要几天或更长时间才能恢复。这是一个重要的因素，病人和保健提供者要记住。恢复基本功能和获得症状控制在某些患者中可能较慢，有的可能较快。指导患者恢复基本体力活动水平应包括对当前药物（即口服皮质类固醇）的回顾，以及使用救援或快速支气管扩张剂。正在逐渐停用低剂量全身皮质类固醇并最终停药的患者可能会注意到呼吸困难症状的增加。当患者能够全面健康时，他们需要恢复定期锻炼。值得注意的是，GarciaAymerich和他的同事证明了参加定期锻炼的患者病情恶化的减少。支持哮喘患者锻炼的临床医生应该熟悉行动计划，并让患者参与有关计划的对话。与患者一起回顾症状状态和计划也可能有助于了解患者对哮喘控制和药物使用可变性的理解。
运动测试注意事项
“运动性支气管痉挛（EIB）是运动或体力活动期间或之后出现的一种气道现象”。EIB的机制目前还不清楚。Molis和Molis提供了一个简洁的EIB描述，即过度通气（运动）期间的气道冷却和干燥，导致气道脱水和细胞炎症介质的释放。优秀运动员和哮喘患者运动诱发的支气管痉挛都有充分的证据显示，可以通过药物治疗来控制。使用SABA是EIB的推荐治疗方法。建议在运动前后进行肺活量测定，同时进行心肺功能和氧合的无创监测。美国运动医学院（ACSM）的指导方针建议在呼吸干燥空气时进行10-15分钟的高强度运动。FEV1.0较基线下降≥15%通常被认为是EIB的阳性结果。6MWTs可用于那些中重度持续性哮喘患者，当其他测试不可用时。
运动处方和进展注意事项
建议哮喘患者进行运动可以获得健康益处。哮喘患者对体育锻炼有较好的耐受性，哮喘稳定者应鼓励定期参加体育锻炼，不必担心症状恶化。MortonandFitch认为，那些哮喘控制良好的患者应该能够正常运动，并从生理上受益。几乎没有证据表明推荐一种锻炼方式胜过另一种。
哮喘患者如果出现急性症状变化，运动能力就会降低。那些症状不稳定的患者可能需要更多的医疗监督和药物或剂量的改变来缓解和控制症状。症状稳定和疾病管理是优化运动的关键。
哮喘急性发作期气道恢复的数据有限。Singhal和他的同事发现，慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘患者入院后10-12天的急性期后恢复模式相似。根据病情的严重程度和基本气道状态，气道高反应性可能需要几天才能恢复到发作前水平。对于那些中重度病情恶化的运动患者，应考虑气道恢复。
目前还没有针对哮喘患者的具体训练指南。建议避免刺激物和污染物，尤其是在运动期间通风良好。运动频率、强度、时间和类型（FITT）在哮喘患者运动建议（见表4）。ACSM指导方针也承认在C-R10量表上进行3-6级强度的训练。
表四（FITT）在哮喘患者运动建议
建议在运动前15分钟服用SABA，然后逐渐热身以减少EIB。其他建议包括低水平“有节奏”的热身和运动后的“冷身”，特别是在那些有EIB的人。运动后还应监测支气管痉挛。
总结
本章介绍哮喘患者应如何锻炼和监测的相关信息。众所周知，哮喘患者经常限制活动，以避免出现不适症状。运动计划应该是个性化的，包括评估吸入药物的使用和症状控制水平。帮助患者识别和了解他们的气道变化可以促进更好的管理和增加运动。与哮喘患者合作的临床医生应熟悉哮喘药物治疗、病情恶化以及测试和运动训练中的特殊情况。
需要考虑的具体问题包括喘息、胸闷、呼吸短促和咳嗽是哮喘最常见的症状和体征，最常见的是用SABA治疗，以及额外使用ICS和LTRA来减少气道炎症。加入吸入性SABA、LABA和抗胆碱能支气管扩张剂（即LAMAs）以缓解气流限制。
哮喘患者对体育锻炼有较好的耐受性，哮喘稳定者应鼓励定期参加体育锻炼，不必担心症状恶化。FITT推荐的重点包括15分钟前服用SABAs，逐渐热身以减少EIB，热身期包括低水平的“有节奏”活动，以及锻炼后的“冷身”，特别是EIB患者。运动后还应监测支气管痉挛。
间质性肺疾病（ILD）
与慢性阻塞性肺病（COPD）不同，ILD的诊断需要更广泛的检查，从症状开始可能需要相当长的时间才能得出结论。早期准确的诊断对于调整适当的治疗、疾病分期和通过肺功能检测监测进展至关重要。本节重点
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