作者：江山来源：医脉通
导语
最近发表在《中华医学杂志》上的一则疑难病例《第75例胸痛-喘息-咯血-肺部阴影》异常精彩，笔者阅读后获益良多，特与医学朋友分享。46岁女性患者，因“左胸背痛20天，伴喘息天”于年10月18日入住医院。患者20天前无明显诱因出现左胸背部疼痛，无咳嗽、咳痰，无发热，无胸闷、气急，未予重视，发病前曾有鼻塞、带血丝脓涕等症状。
年10月10医院查胸片提示左肺感染，查ESRmm/1h；血常规白细胞计数10.20X/L，嗜酸性粒细胞计数0.6x/L，嗜酸粒细胞比例5.8%，给予头孢呋辛、左氧氟沙星等抗感染治疗。
插入笔者语根据患者此时的临床表现，考虑肺部感染存在的可能，我们回顾一下肺部感染的诊断标准。患者社区发病（第1条），胸片提示左肺感染（第条），而且有肺炎相关临床表现（血象高，有胸痛），第1-全部符合，按理来说可以诊断肺炎，但该诊断标准藏龙卧虎：我们往往忽视了第条的排除标准。因为下述列举的需要排除的疾病都有可能满足上述肺炎标准，而且这些疾病也有可能同时并发肺炎，那么诊断就更容易混淆。很明显，这个病例的最终诊断不是社区获得性肺炎，最起码不仅仅是肺炎。所以常规抗感染治疗无效，于是天后做了胸部CT检查（-10-1）
年10月1日胸部CT提示左肺上叶前段、左肺下叶背段团块影伴渗出。肺部病变较前加重，并有发热，体温最高8.2°C，并诉有关节疼痛、以左肘关节、右膝关节疼痛为主，无皮疹，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌。
插入笔者语查胸部CT仍提示为肺炎可能，而且患者开始发热，似乎更加笃定肺炎诊断，那为什么头孢呋辛、左氧氟沙星抗感染治疗不好呢？应该打个问号。更重要的是，病人开始向主治医生抱怨说关节疼痛。好端端的怎么会有关节痛？肺炎可不会伴随关节痛啊？一看到关节痛，就应该想到会不会有结缔组织病的问题？这是必须进一步明确的。
年10月17日开始出现双眼巩膜炎，右肩部疼痛，并出现夜间哮喘症状，复查血常规：白细胞11.9x/L，嗜酸性粒细胞计数1.18x/L，嗜酸性粒细胞比例9.9%。当天开始甲泼尼龙静滴（80mg/d），更换莫西沙星、头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，眼部症状及哮喘症状有所好转，但胸闷、气促等症状有加重。
插入笔者语患者不仅关节痛，还出现了巩膜炎，夜间还有哮喘样喘息症状，换做是我，也绝对不会再认为这仅是一个普通的肺炎。这肯定有猫腻。复查血常规血象还是高，而且嗜酸性粒细胞计数也较前明显升高，估计主诊医师当时考虑到了结缔组织病相关问题，或者考虑有哮喘样发作，所以就用了甲强龙。抗生素和激素是呼吸科的镇店之宝了。
年10月18日收入医院。
既往有数年贫血病史（具体不详），个人婚育及家族史均无特殊。
入院后继续予甲泼尼龙静滴（80mg/d），并予抗感染、止血护胃等质量。
年10月21日复查胸部CT，提示左肺上叶病灶较前有所吸收，左肺下叶病灶内出现坏死性空洞。蛋白酶（PR）为1.52U/ml（正常12U/ml），髓过氧化物酶（MPO）为2.57U/ml（正常12U/ml）。
插入笔者语入院后继续予甲强龙治疗，但复查CT出现了空洞，而且治疗效果不佳，这到底是感染（细菌？真菌？结核？寄生虫还是其他？）还是非感染性疾病呢？难以定论。既然如此，那么就需要深入虎穴一探究竟。接下来做了支气管镜检查。
6年10月26日行支气管镜检查可见左、右支气管腔内弥漫隆起白色小结节，质硬，粘膜肥厚，见白色分泌物附着管壁。
支气管镜检查后，患者咳嗽、咳痰较前加重，且痰液为含有鲜红色血性痰。并感到胸闷、气喘，无发热。听诊两肺有散在哮鸣音。
插入笔者语血痰是哪里来的？是操作带来的并发症？还是疾病本身？值得继续北京什么医院看白癜风白癜风医院的医生哪家好
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