就诊时间：年11月底
主诉：因“间断胸痛1月，加重伴大汗12小时”入院。
现病史：患者近1月间断于活动时出现胸骨后压榨样疼痛，休息10余分钟可缓解，未诊疗。入院前12小时，患者无明显诱因下出现持续胸痛伴大汗不缓解来我院就诊。
危险因素：高龄、高血压3级极高危组、高脂血症、2型糖尿病。
既往史：既往2月前行PCI术治疗，置入2枚支架；既往高血压病史30年。
入院检查体格检查：体温36.4℃，脉搏72次／分，呼吸16次／分，血压/80mmHg，神志清楚，查体合作，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音低钝，心率72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3次／分，双下肢无水肿。
实验室检查：WBC9.4×/L，N81.9%，Hbg/L，PLT×/L。生化：K+4.59mmo/L，Scr95μmo/L，Bun8.37mmo/L，GLU10mmol/L。hs-cTnT0.68ng/ml。CKIU/L，CK-MB36IU/L。
入院心电图：窦性心律，V1-V5导联ST段压低。
初步诊断诊断病症：冠心病：急性非ST段抬高型心肌梗死，窦性心律，心界不大，心功能KillipⅠ级；高血压3级（极高危组）；高脂血症；2型糖尿病。
危险评估：高龄、多重慢性基础疾病、存在ST-T改变、入院GRACE评分为分，属于高危组。
给药情况：阿司匹林肠溶片mg负荷量后mgpoqd；氯吡格雷mg负荷量后75mgpoqd，术前当日改为替格瑞洛90mgpobid；酒石酸美托洛尔12.5mgpobid；福辛普利钠5mgpoqd；阿托伐他汀钙40mgpoqn；阿卡波糖片50mgpotid。
冠脉造影造影时间：入院第三天.
左冠造影：左主干未见明显狭窄。前降支近中段狭窄85％，远端血流TIMI3级。回旋支远端冠状病变，最重狭窄95%，远端血流TIMI2级。
右冠造影：右冠近段至远段弥漫病变，最重狭窄50%，远端血流TIMI3级，可见向回旋支提供3级侧支。
造影结论：本病例行冠脉造影发现：右冠开口至中段支架通畅，左主干全程钙化狭窄70％，前降支开口狭窄90％，近中段弥漫钙化病变狭窄80％～90％，回旋支近段弥漫狭窄80％～90％。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
手术过程手术时间：入院第三天
手术过程（一）：将GuidantBMW0.″×inch导丝置于LCX远端，SprinterLegend2.5×12mm球囊于LCX远段病变预扩，于LCX远段病变处安放EndeavorResolute3.0×18mm支架，以Kongou3.0×10mm球囊后扩张。
手术过程（二）：BMW导丝置于LAD远端，用SprinterLegend2.5×12mm球囊置于LAD近中段病变处扩张2次，LAD残余狭窄80%。
手术过程（三）：试将Parnter3.0×36mm支架置于LAD中段病变处未成功，造影显示LM末端至LAD近中段内膜撕裂，远端血流TIMI3级。
手术过程（四）：将Runthrough导丝置于LCX远端，沿LAD导丝将EndeavorResolute3.5×18mm支架置于LAD近段病变，LM末端内膜撕裂处覆盖。
手术过程（五）：以SprinterLegend2.5×20mm球囊置于LAD近中段病变处扩张两次，沿BMW导丝将Parnter3.0×18mm支架置于LAD中段病变处，再以Parnter3.5×18mm支架置于LAD近中段病变处，与前后支架相接2mm，术毕。
手术总结术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林肠溶片mgpoqd；替格瑞洛90mgpobid；酒石酸美托洛尔18.75mgpobid；福辛普利钠5mgpoqd；阿托伐他汀钙20mgpoqn；阿卡波糖片50mgpotid。
术后心电图：血小板抑制率87%；血小板抑制率22.5%。
随访时间：5个月后。
随访结果：患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例总结病例分析：患者为高龄女性，结合症状、心电图及酶学，诊断急性非ST段抬高型心肌梗死。入院后冠脉造影为冠脉三支病变，前降支及回旋支病变严重，右冠为弥漫病变，病变相对较轻，选择介入治疗前降支及回旋支病变，术中内膜损伤明显，支架植入数量多，术后予以优化药物治疗。患者多支病变、植入支架较多且术中内膜损伤，若抗血小板聚集效果不佳，极易发生支架内血栓形成，因此PCI前即刻更换为替格瑞洛抗血小板聚集治疗及时完善TEG检查，该患者存在氯吡格雷抵抗，提示此前使用波立维无效。但因患者高龄、肾功能偏差，发生出血的相对风险较高，予随访，严密监测出血事件。
用药心得：无论患者是否接受PCI治疗，抗血小板聚集治疗在急性冠脉综合征治疗中始终发挥着重要地位。氯吡格雷抵抗的存在，需要广大医生在临床工作中警惕。尤其是那些严重冠脉三支病变的患者、部分患者未进行完全血运重建、植入多枚直接或长支架等等情况，抗血小板聚集治疗效果需要重视。有条件的前提下，尽量完善血栓弹力图或血小板聚集率等能反映血小板聚集能力的检查。使用替格瑞洛抗血小板聚集效果毋庸置疑，但需要更加
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