摘要
背景：与初次肺移植(PLT)相比，肺再移植(LRT)后的结果仍然较差。本研究探讨了中心容量对LRT后1年生存率的影响。
方法：使用器官共享联合网络数据库，该研究提取了年1月至年12月期间接受PLT和LRT的患者，不包括联合心肺移植和多次再移植。使用倾向评分匹配比较PLT和LRT后的一年生存率。在LRT队列中，使用具有和不具有时间相关系数的多变量Cox模型来检验移植中心体积与1年生存率之间的关联。根据限制三次样条检查对中心体积进行分类。
结果：共纳入20,名受者（PLT19,[96.0%]vsLRT[4.0%]）。匹配队列中LRT接受者的一年生存率较低（PLT84.8%vsLRT76.7%）。LRT后1年生存率稳步提高（年至年72.1%对比年至年76.6%对比年至年80.1%）。较高的中心体积与LRT后较好的1年生存率相关。这种存活率差异在移植后最初30天内出现（中等与低容量风险比，0.[95%置信区间，0.至0.]；高与低容量风险比，0.[95%置信区间，0.至0.])，但30天后变得微不足道。
结论：在容量较大的中心，LRT后的1年生存率较高主要是30天结果较好的结果。这一发现表明，LRT候选人可能会被转诊到更高容量的中心进行手术。
摘要
仅年一年就进行了近例肺移植，其中肺移植在过去3年中稳步增长，并且仍然是治疗终末期肺病的标准护理。近50%的肺移植受者在初次移植后5年内出现慢性同种异体移植肺功能障碍，肺再移植(LRT)代表了严重移植失败患者的可行治疗选择.自年5月引入肺分配评分（LAS）以来，根据生存获益和医疗紧迫性对患者进行优先排序，LRT的发病率在美国逐渐增加。在全球范围内，LRT约占肺移植总数的5%。1从历史上看，LRT后的结果一直低于初次肺移植(PLT)后的结果，尽管注册研究表明LRT后有改善长期生存率的趋势。3肺移植候选者的数量一直超过可用捐赠者的数量，4由于候选者要么死亡，要么病得太重，无法进行移植，因此每年有15%到20%的器官从肺移植候补名单中退出。5因此，LRT引发了对稀缺资源公平分配的伦理担忧。在这种情况下，肺移植界有责任了解LRT后结果的决定因素并优化可修改的因素。
先前的研究调查了PLT后中心体积与生存率之间的关系。6,7然而，体积对LRT后结果的影响仍不清楚。在这项研究中，我们检查了器官共享联合网络(UNOS)数据库，以评估PLT和LRT在最近的同期队列中的结果。此外，我们检查了影响LRT后结果的因素，重点是移植中心体积的影响。我们假设我们将观察到LRT后改善结果的时间趋势，并且较高的中心体积将与LRT后改善的生存率相关。
材料与方法
设计
这项回顾性分析是使用年1月1日至年12月31日期间成年肺移植受者的UNOS国家胸腔器官移植数据进行的。联合多器官移植、多次移植的患者和缺少感兴趣变量的患者(n=；3.0%）被排除在研究之外。我们评估了不同时代（年至年、年至年、年至年）LRT受者移植后1年生存率的趋势，并检查了PLT之间的生存率差异和轻轨。此外，我们通过使用具有和不具有时间依赖性系数的多变量Cox模型（30天内与31天到1年之间）检查了移植中心体积对LRT后1年总生存期(OS)的影响。利用研究期间进行的平均移植次数(包括PLT和LRT)计算每年的移植中心容积。通过对拟合的Cox模型中中心体积受限三次样条进行目测评价1年OS(补充图1)，并查阅该领域已发表的文献，将6-8个中心分为3类:小容量(25例/年)、中等容量(25-50例/年)和高容量(50例/年)中心。为了了解每个中心的纵向经验，移植项目被分配了一个年龄，这个年龄是从该项目进行第一次移植的报告年开始估计的。
统计分析
使用χ2检验或Fisher精确检验对分类变量和t检验或Wilcoxon秩和检验对连续变量比较PLT和LRT之间的基线特征。使用方差分析F检验或Kruskal-WallisH检验对移植中心体积的连续变量进行比较。使用计数（百分比）报告分类变量；连续变量使用平均值(±SD)报告正态分布和中位数用于高度偏态分布。Bonferroni校正用于调整多重比较中的P值。在所有分析中，P值.05被认为具有统计学意义。使用对数秩检验的Kaplan-Meier分析来检查不同时代LRT后1年的OS。为了比较PLT和LRT队列之间的OS，在卡尺宽度为0.20的情况下进行了1:1最近邻倾向评分匹配而不进行替换。用于匹配的变量是根据它们与LRT和1年生存率的潜在关系来选择的。使用标准平均差(SMD)检查匹配队列中的平衡。分层时序检验用于检查匹配队列中LAS后时代PLT和LRT之间的OS差异。Kaplan-Meier分析和多变量Cox回归用于检查移植中心体积与LRT后1年生存率的关系。此外，使用具有时间相关系数9的中心体积的多变量Cox模型来进一步评估中心体积与LRT术后30天内和术后31天至1年之间患者存活率的关联。回归模型中的协变量是根据文献回顾和临床经验先验确定的。使用R软件3.5.3版（RCoreTeam，Vienna，Austria）进行统计分析。
结果
共有20,名患者（PLT19,[96.0%]vsLRT[4.0%]）被纳入分析。与PLT受者相比，LRT受者更年轻，LAS更高，体重指数更低。较高比例的LRT受者需要术前体外膜肺氧合或呼吸机支持，并且他们在移植手术前住院或在重症监护病房(ICU)。LRT组中的大多数患者被UNOS数据库分类为诊断组D（限制性肺病），因为LRT后出现慢性排斥反应的候选人与特发性肺纤维化患者的1年候补生存期相似.LRT受者也更有可能接受单次肺移植（表1）。尽管LRT的绝对数量保持相似（补充图2），但在研究期间LRT的比例略有下降，但具有统计学意义。我们注意到LRT后LRT术后1年OS的统计学显着趋势（至[72.1%]vs至[76.6%]vs至[80.1%]；对数秩到年对比年到年P=.）（图1）。倾向得分匹配产生了平衡良好的对PLT和LRT接受者（表1）。在匹配队列中，Kaplan-Meier分析显示LRT的1年OS低于PLT（分层对数秩P.）（图2）。对于匹配队列（n=）中的PLT，1年生存率从年至年的78.0%增加到年至年的85.5%至年至年的89.2%（对数秩至年与年至年.)。在LRT队列(n=)中检查了移植中心体积与LRT后1年OS的关联。在低容量中心接受LRT的患者更年轻，LAS更高，更常需要术前体外膜肺氧合，并且术前更常在ICU中（表2）。Kaplan-Meier分析显示，中等或高容量中心的LRT与更好的1年生存率相关（低容量与中等容量P=.；低容量与高容量P=.）（图3）。在多变量Cox模型中也看到了类似的结果（中间体积调整风险比[HR]，0.[95%置信区间{CI}，0.至0.]；P=.;大容量调整HR，0.[95%CI，0.至0.]；P=.)（表3）。Kaplan-Meier曲线的目视检查揭示了体积中心之间的生存曲线的早期分离（图3）。因此，我们为1年生存率拟合了一个多变量Cox模型，其中心体积具有时间相关系数（30天内vs31天到1年）。更大容量的中心仅在30天内与更好的生存率相关（中间容量调整HR，0.[95%CI，0.至0.]；P.；高容量调整HR，0.[95%CI，0.至0.]；P=.），但不超过30天（中间体积调整HR，0.[95%CI，0.至1.]；P=.;大容量调整HR，0.[95%CI，0.至1.]；P=.)（表4）。最近的移植时代（年至年与年至年调整后的HR，0.[95%CI，0.至0.]；P=.）与LRT后生存率的提高有关。术前入住ICU（调整后HR，2.[95%CI，1.至3.]；P=.）和单肺移植（调整后HR，1.[95%CI，1.至2.]；P=.）与生存率降低。低、中、高容量中心的未调整30天死亡率分别为15.7%（人中的26人）、5.5%（人中的18人）和6.2%（人中的20人）（P.)。4名患者失去了随访数据，未包括在30天死亡率计算中。
讨论
本研究的主要发现是LRT后的结果继续改善，但仍不如PLT后的结果。此外，更大容量的中心与LRT后更好的1年生存率相关，其益处主要是更好的30天生存率。肺移植领域在过去4年中不断发展，重症监护、体外支持、免疫抑制和手术技术的进步有助于获得更好的结果。因此，越来越多的PLT后长期幸存者正在考虑进行LRT治疗慢性移植物排斥反应。我们的分析提供了对LRT后生存总体趋势的洞察。LRT后的1年生存率是移植计划的常用指标，在年代已从45%增加到50%。在UNOS数据库研究中，从年到14年到71.1%到年到年期间的80.1%。即使LRT接受者的LAS较高并且术前住院或入住ICU的可能性更大，也可以看到生存率的提高。
我们的分析表明，多达41%的LRT受者接受了单肺移植。这与PLT不同，PLT有更广泛应用双侧移植的总体趋势。这种差异可归因于受援者的基线健康状况较差，以及轻轨带来的更大技术挑战。这些手术可能因严重的胸膜粘连和肺门剥离困难而复杂化，并且可能导致弥漫性出血，导致血流动力学不稳定，需要输血和体外循环。从理论上讲，单次LRT还可以反映最大限度地利用供体肺的意图，并可能为2个不同的受者提供器官。然而，Speicher及其同事最近的一项综述表明，在单肺移植供体中，只有不到50%的供体使用对侧肺进行移植。我们的研究显示单肺LRT受者的存活率较低，这一发现表明PLT中看到的双侧肺移植的存活优势也可能适用于LRT。我们的机构实践是考虑对PLT和LRT候选人进行双边移植，除非存在相对禁忌症。
该领域先前的研究表明，在低容量中心接受PLT的人死亡风险增加。我们的研究发现移植中心的容量对LRT后的结果有类似的影响。较高的中心容量与较好的1年生存率相关；生存差异主要归因于LRT后30天内的更好结果，但在30到天之间变得微不足道。这种生存差异的原因很难从UNOS数据集中可用的变量中确定。LRT是一项复杂的外科手术，它与术后并发症的发生率高有关。传统上，移植文献侧重于可归因于术前患者选择和术后病程和并发症的患者和移植结果。尽管预防并发症是最终目标，但术后并发症的早期发现和治疗是导致改善结果和生存的主要因素。抢救失败(FTR)是一个新兴概念，代表在发生重大术后并发症后无法预防死亡。在一项具有里程碑意义的研究中，Ghaferi及其同事发现，尽管重大并发症的发生率相似，但大手术后的FTR医院死亡率较高的一个关键原因。奥修和同事分析了UNOS数据库并研究了FTR与肺移植后死亡率之间的关系。在他们的研究中，低死亡率中心进行了更多的肺移植，从低死亡率到高死亡率肺移植中心的并发症发生率增加了大约20%，相应的FTR率增加了%。奥修和同事22强调了FTR与并发症发生率相比对住院死亡率的区分作用。更大容量的中心在资源方面可能具有某些优势，例如更多的重症监护床位、更有经验的患者护理团队成员的可用性以及标准化临床路径的系统范围内可用性.这些因素可能与更高的“救援”率有关。通过扩展登记处收集的数据，我们可以进一步研究肺移植中的FTR，并确定与体积无关的FTR最低的中心。这将促进移植后并发症早期管理、重症监护管理和护理团队协调的更广泛共享和标准化，这可能有助于降低各中心的FTR率并改善该领域的结果。
我们的研究存在一些对注册数据进行回顾性审查时固有的局限性。该数据库未经审计，参与该特定研究的个人未参与数据收集过程；因此，不能排除数据抽象和输入错误。此外，LRT后患者的病程通常复杂且异质，并且容量结果关联可能不适用于每个移植中心。尽管进行了多变量分析，但我们的结果可能会受到回顾性研究中无法完全捕捉的潜在混杂因素的影响。最后，UNOS注册表仅包括来自美国中心的数据，这些结论可能无法推广到其他国家。尽管如此，通过使用UNOS国家数据库，我们的分析包括了后las时代的大多数LRT病例，因此研究了一个相对当代队列的大样本。目前，有多名患者在移植等候名单上。5鉴于供体器官的供需两分法，我们必须为尽可能多的潜在受体提供有意义的生存和生活质量改善。这种考虑对于轻轨候选人尤其重要。我们的研究结果表明，应该考虑将LRT候选人，特别是那些有慢性排斥反应的候选人，转诊到容量更大的手术中心。
（朱康浩、李佳威）
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